Assurance maladie et organismes complémentaires élaborent un socle de services pour le tiers payant

L'Assurance maladie et les complémentaires santé ont travaillé à l'élaboration de solutions techniques en vue de la généralisation du tiers payant. Des solutions présentées dans un rapport commun qui s'appuient sur quatre engagements et cinq évolutions majeures.

"La généralisation du tiers payant n'est pas envisageable par une simple extension des dispositifs existants", notent l'Assurance maladie obligatoire (AMO) et les complémentaires santé (AMC)* dans leur rapport commun sur les solutions techniques permettant la mise en place du tiers payant généralisé. Ainsi, précisent-elles, "il nous faut développer des solutions nouvelles, compatibles avec les solutions existantes, capables de répondre de manière différenciée et adaptée aux besoins de chaque profession de santé ou de chaque mode d'exercice". Présentées dans ce rapport, qui sera remis à la ministre des Affaires sociales et de la Santé d'ici la fin du mois de février, ces solutions visent à respecter les attentes exprimées par les professionnels de santé : préservation du temps médical, risque financier non supporté, rapidité du paiement, simplicité du suivi des paiements ou encore bénéfice d'une assistance facilement accessible. Sur la base du travail mené au cours de ces sept derniers mois, sous la forme d'ateliers notamment, et pour répondre à ces prérogatives, l'AMO et les AMC ont élaboré un socle de services de santé.

Deux nouveaux dispositifs intégrés au logiciel métier

Dans un communiqué, elles indiquent avoir pris quatre engagements. En premier lieu, une garantie de paiement sera instaurée "pour protéger le professionnel de santé de tous les risques liés aux évolutions de parcours et de changement de droits des assurés". En ce sens, dès cette année et d'ici le 1er juillet prochain, une refonte des règles de rejet par les régimes obligatoires sera effectuée. La vérification des droits de l'assuré sera réalisée automatiquement à l'aide d'un service en ligne intégré aux logiciels des professionnels de santé qui sera généralisé en 2017. Par ailleurs, les AMO déploieront le dispositif acquisition des droits (ADR) dès le 1er juillet 2016. Il s'agit, est-il détaillé dans le rapport, d'un téléservice interrégimes obligatoires intégré au logiciel de facturation Sesam-Vitale des professionnels de santé. Côté AMC, le dispositif normalisé d'interrogation des droits (IDB) sera mis en place et "fonctionnera quelle que soit la complémentaire santé du patient". ADR et IDB devraient permettre de gagner du temps puisque le professionnel de santé n'aura rien à faire, son logiciel étant "en mesure de lui présenter des informations claires sur l'application du tiers payant pour son patient". Actuellement, 400 médecins testent le dispositif ADR et un bilan d'étape doit être réalisé ce premier trimestre. Le cahier des charges étant déjà publié, le téléservice sera opérationnel pour le tiers payant pour les patients en affection longue durée (ALD) ou pour les grossesses.

Paiement rapide et simplicité du suivi

Dans un deuxième temps, des engagements en matière de délai de paiement seront pris par les organismes payeurs "pour assurer un paiement rapide, avec des pénalités versées au professionnel de santé en cas de non respect de ces délais par les organismes d'AMO". Sept jours ouvrés en moyenne pour les flux dématérialisés pourraient être le délai fixé par décret pour l'AMO. Pour répondre aux souhaits de simplicité du suivi et de liberté d'organisation des professionnels de santé, il est prévu de développer de nouveaux services qui seront intégrés au logiciel et compatibles avec différents modes d'organisation. La solution de "flux unique de paiement" pourra prendre diverses formes, est-il noté dans le rapport. Il est prévu de mettre en place une solution de réconciliation simple et automatique entre les actes réalisés et les paiements reçus. Le but étant, rappellent l'Assurance maladie et les complémentaires santé dans le communiqué, que "la pratique du tiers payant n'obère pas le temps médical et simplifie même sensiblement ses conditions de mise en œuvre par rapport à la pratique actuelle". Enfin, à partir du 1er  juillet, un accompagnement renforcé par les conseillers informatiques services et un service d'assistance dédié seront proposés aux professionnels de santé pour leur apporter "un premier niveau de réponse et d'orientation". Tandis que l'opportunité d'un support commun AMO-AMC "fera l'objet d'une évaluation pour une mise en œuvre éventuelle à partir de 2017".

Dans ce cadre, outre l'intégration des dispositifs ADR et IDB dans le logiciel métier des professionnels de santé, quatre autres évolutions majeures sont prévues (voir encadré). Ces solutions visent à garantir la rapidité et la simplicité du paiement. Par ailleurs, chaque professionnel pourra choisir la modalité "qui lui convient le mieux", s'il préfère gérer lui-même la facturation et les paiements de façon complètement intégrée sur son poste de travail ou s'il préfère déléguer une partie de cette gestion. Il sera possible de faire appel à une structure intermédiaire notamment pour, par exemple, gérer les retours "avec un suivi simplifié sur l'avancement des paiements, voire le recours à cette structure pour bénéficier d'un virement bancaire unique". Ce service, est-il précisé dans le rapport, "pourrait être développé par des opérateurs privés comme les organismes concentrateurs tiers ou techniques (OCT) et autres acteurs du marché".

Les cinq évolutions majeures

Les solutions présentées s'appuient notamment sur cinq évolutions majeures :

  • des modules de vérification des droits en lignes via les ADR et IDB intégrés dans le logiciel métier ;
  • l'utilisation systématique d'une même norme par les organismes d'AMO et AMC pour simplifier l'information des professionnels de santé sur le traitement des patients et le paiement des factures ;
  • les libellés de rejets ou d'erreurs retournés aux professionnels de santé réduits et simplifiés ;
  • les libellés de références de virement des organismes d'AMO et AMC harmonisés ;
  • la possibilité pour tous les médecins de signer un contrat-type de tiers payant commun à tous les AMC, à partir d'un portail Internet commun à tous les AMC.

 

 

Géraldine Tribault